MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : FAUZAN IRZANI BUDIARTO
NISN : 0141455530
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Kediri , 12-04-2014
No. Handphone : 082257917201
Asal Sekolah : MIN 9 BLITAR
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-23 16:21:44

Kediri, 25 May 2026

Peserta,

FAUZAN IRZANI BUDIARTO

Catatan Penting: