MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : Kenan Athaya Putra Kurniawan
NISN : 0151009598
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Kediri , 05-03-2015
No. Handphone : 085646639020
Asal Sekolah : SDI Al Huda 1 Kota Kediri
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-21 16:28:59

Kediri, 25 May 2026

Peserta,

Kenan Athaya Putra Kurniawan

Catatan Penting: