MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : Fahri Maulana Putra Saksana
NISN : 0133468643
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Kediri, 11-06-2013
No. Handphone : 085335295636
Asal Sekolah : SD. Muhammadiyah 1 Ngadiluwih
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-21 20:01:23

Kediri, 25 May 2026

Peserta,

Fahri Maulana Putra Saksana

Catatan Penting: