MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : MOHAMMAD AL GHOISAN PURWANTO
NISN : 0137652341
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : KEDIRI, 05-07-2013
No. Handphone : 082131823344
Asal Sekolah : SD NU INSAN CENDEKIA
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-26 13:27:51

Kediri, 25 May 2026

Peserta,

MOHAMMAD AL GHOISAN PURWANTO

Catatan Penting: