MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : SHELOVENA PRIMA
NISN : 0136081805
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Tulungagung, 09-05-2013
No. Handphone : 081233827725
Asal Sekolah : SD PLUS RAHMAT KEDIRI
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-26 17:27:19

Kediri, 24 May 2026

Peserta,

SHELOVENA PRIMA

Catatan Penting: