MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : SIVA DIANDRA VALESKA
NISN : 0137457451
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : BLITAR, 26-09-2013
No. Handphone : 085785729182
Asal Sekolah : MI AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH KOTA KEDIRI
Kategori Lomba : TRY OUT
Tanggal Daftar : 2026-01-22 17:16:53

Kediri, 24 May 2026

Peserta,

SIVA DIANDRA VALESKA

Catatan Penting: